Радиационная безопасность в стоматологии

Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях (Часть 1)

М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии, негосударственное общеобразовательное учреждение «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования» (СПбИНСТОМ), главный врач службы лучевой диагностики группы компаний «МЕДИ»

В современной стоматологии роль рентгенологического метода исследования неуклонно возрастает, также широко используются другие методы лучевой диагностики, не основанные на использовании источников ионизирующего излучения, особенно это актуально в терапевтической (эндодонтия и пародонтология) и в хирургической стоматологии (имплантология). Этому способствовали значительные достижения стоматологической науки и практики, а также прогресс в развитии рентгеновской и компьютерной техники в течение трех последних десятилетий.

Актуальность исследования

Появление новых методов исследования (цифровая рентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, трехмерная дентальная компьютерная томография или дентальная (цифровая) объемная томография (3ДКТ), магнитно-резонансная томография, ультразвуковая диагностика и другие) привело к пересмотру представлений о диагностике многих заболеваний. Рентгенологическое исследование является одним из ведущих методов диагностики в стоматологии и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний и повреждений зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области у пациентов различных возрастных групп.

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, происходящих у пациентов различных возрастных групп, а также под влиянием лечебных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать наиболее эффективный метод рентгенологического обследования. Рентгенологическое исследование позволяет получить около 80 % всех диагностических показателей, касающихся состояния различных элементов зубочелюстной системы и челюстно-лицевой области, околоносовых пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Многие из этих показателей не могут быть правильно представлены без использования рентгенологического метода. Вместе с тем потенциальная опасность воздействия ионизирующего излучения на пациента заставляет использовать его с осторожностью и с особым вниманием относиться к методике и технике цифрового внеротового и внутриротового рентгенологического исследования. Радиовизиография находит применение в различных областях терапевтической стоматологии, особенно в эндодонтии и парадонтологии. При этом рентгенологическое исследование в процессе эндодонтического лечения проводят сами врачи-стоматологи или рентгенолаборанты в рентгеностоматологическом кабинете, в котором установлен радиовизиограф. Особенности цифровой рентгенологической картины необходимо учитывать в интерпретации морфологических изменений. Следует ориентироваться на интенсивность и однородность изменений, состояние окружающих тканей, а затем оценивать признак нечеткости контуров. Анализ цифрового изображения требует тщательной обработки снимков с использованием математических компьютерных программ, что требует временных затрат со стороны врача-рентгенолога, которые оправдываются получаемым дополнительным объемом информации. Особенности цифрового изображения, а также необходимые определенные навыки работы с компьютером требуют проведения краткосрочной специальной подготовки персонала. Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить клинические данные. К традиционной задаче выявления и уточнения природы тех или иных состояний, заболеваний зубочелюстной системы добавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении не только результатов, проведенных мероприятий, но и контроля на этапах лечения.

Рентгенологическое исследование постоянно используется в практике амбулаторной стоматологии при диагностике большинства заболеваний. Рентгенография — важнейший метод диагностики кариеса и его осложнений — пульпита и верхушечного периодонтита, заболеваний пародонта и других патологических состояний. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография на пленку, радиовизиография и ортопантомография.

Совершенствование инновационных рентгенологических технологий необходимо, чтобы полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при максимальном уменьшении лучевой нагрузки на пациенте во время исследования. Современные методы лучевой диагностики у пациентов в терапевтической стоматологии применяются с целью сокращения сроков обследования, назначения рационального плана лечения стоматологических заболеваний и наблюдения в динамике течения заболеваний периодонта и пародонта. Все рентгенологические исследования пациентам (обязательные и дополнительные) в амбулаторной стоматологии назначает врач-стоматолог. Врач-стоматолог должен обосновать с клинической точки зрения, необходимость применения рентгенологических методов диагностики, связанных с использованием источников ионизирующего излучения, в каждом конкретном случае.

Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях, в том числе, при лечении пациентов детского возраста. Таким образом, без рентгенологических данных клиническое исследование не может считаться полным ни в одном разделе стоматологии. Обязателен рентгенологический контроль при эндодонтическом лечении периодонтитов, при этом платным эндодонтическим лечением следует заниматься только в тех лечебных учреждениях, где есть условия для качественного и оперативного проведения рентгенологического обследования. В арсенале стоматологов имеется большой спектр различных видов и методик рентгенологических исследований зубочелюстной системы: традиционная внутриротовая рентгенография, радиовизиография, ортопантомография (панорамная зонография), телерентгенография, спиральная рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, цифровая объемная томография (конусно-лучевая компьютерная томография, дентальная объемная томография, 3ДКТ) зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области и другие методы лучевой диагностики. При этом основными базовыми рентгенологическими методиками остаются внутриротовая дентальная рентгенография и ортопантомография. Кроме этого, наряду с выполнением традиционных рентгеновских снимков на пленку в настоящее время в практике стоматологических клиник активно используются современные методики рентгенологического исследования — внутриротовая цифровая рентгенография зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображений (радиовизиография) и цифровая ортопантомография. В последние годы в амбулаторную стоматологию нашей страны активно внедряется трехмерная диагностика, при этом применяются конусно-лучевые компьютерные томографы и ортопантомографы (цифровые панорамные рентгеновские аппараты) с функцией получения компьютерного 3Д-изображения. Новые дентальные объемные томографы имеют импульсный режим сканирования и дают низкую лучевую нагрузку при обследовании пациентов разных возрастных групп, что позволяет активно использовать данный метод в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.

Материалы и методы

Однако в настоящее время не существует никаких нормативно-правовых актов, регламентирующих обязательное требование оснащения стоматологической клиники любой формы собственности рентгенодиагностической аппаратурой. Кроме того, в европейской и мировой амбулаторной стоматологической практике также не существует подобных нормативных документов.

Данные требования имеют рекомендательный характер и исходят от профессиональных стоматологических организаций Европы, мира, а также Стоматологической ассоциации России. В 2005 году были разработаны, утверждены Советом СтАР и опубликованы в журнале «Клиническая стоматология» «Методические рекомендации по эндодонтическому лечению». Согласно данным рекомендациям, для соблюдения стандартов качества при проведении эндодонтического лечения в обязательном порядке необходимо выполнение трех внутриротовых прицельных снимков зубов (цифровых дентальных на радиовизиографе в стоматологическом кабинете или пленочных снимков зубов в рентгеновском кабинете): диагностический; измерительный (с файлами или эндодонтическими инструментами для измерения длины канала); контрольный после временного или окончательного пломбирования канала зуба для оценки качества пломбировки. Три данные внутриротовые рентгенограммы зубов, выполненные на любом носителе (рентгеновской пленке или при радиовизиографии, распечатанные на принтере), должны быть вложены в амбулаторную карту стоматологического больного. Рекомендательный характер данных требований СтАР тем не менее четко соблюдается в России, как необходимое условие стандарта качества эндодонтического лечения.

В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены следующие документы:

• Стандарт оснащения стоматологической поликлиники. Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики стоматологической поликлиники.
• Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
• Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, на призывных пунктах, предприятиях и в организациях.

Согласно данным стандартам рабочее место врача-стоматолога общей практики в обязательном порядке должно быть оснащено радиовизиографом или дентальным рентгеновским аппаратом.

Сейчас одним из основных действующих нормативных документов являются Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10, в которых отдельный раздел посвящен организации рентгенодиагностики в стоматологической клинике. В данном разделе особое внимание уделено возможности размещения дентальных рентгеновских аппаратов в отдельном рентгеновском кабинете и размещению радиовизиографов в стоматологическом кабинете, а также основным этапам реализации требований радиационной безопасности при вводе рентгеновских аппаратов в эксплуатацию.

В 2009—2013 годах проведено обследование кабинетов и изучение документов в 46 стоматологических клиниках Санкт-Петербурга и Ленинградской области (36 частных клиник и 10 государственных учреждений здравоохранения) с целью изучения соблюдения норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения при выполнении рентгеностоматологических обследований в амбулаторной практике.

Результаты и обсуждение

В настоящее время в условиях рыночных отношений и страховой медицины резко повысились требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в амбулаторных лечебно-профильных учреждениях различных форм собственности. Таким образом, в любом государственном, муниципальном или негосударственном коммерческом стоматологическом учреждении (типа клиники или поликлиники) должен быть организован рентгеновский кабинет, оборудованный современным рентгеностоматологическим комплексом, состоящим из ортопантомографа и/или внутриротового дентального рентгеновского аппарата. В небольших коммерческих стоматологических клиниках врачи-стоматологи чаще используют передвижные или настенные радиовизиографы для осуществления рентгенологического контроля стоматологического лечения.

Необходимость рентгенологического контроля стоматологического лечения обуславливает появление в стоматологической клинике (кабинете) цифрового рентгеновского аппарата (радиовизиографа), который в обязательном порядке должен пройти программу лицензирования. Применение цифровой рентгенографии зубов и периапикальных тканей с последующим вычислительным анализом их изображении стало возможным благодаря появлению рентгеновских компьютеризированных систем (радиовизиографов), представляющих собой комплексы, в которых современный малогабаритный рентгеновский аппарат функционально и модульно сопряжен с высокопроизводительным компьютером, имеющим специальное программное обеспечение. Цели совершенствования современных рентгенологических технологий — полностью использовать возможности метода рентгенодиагностики при уменьшении лучевой нагрузки на пациента во время исследования. При использовании цифровой техники рентгенографии (радиовизиографа) существенно снижается лучевая нагрузка на пациента за счет высокой чувствительности сенсорного датчика. Вычислительная рентгеновская система радиовизиографа позволяет мгновенно получить на экране монитора изображение зубов, обеспечить компьютерную регистрацию пациентов и ведение банка данных в виде персональных файлов каждого из них с возможностью обращения к ним в любой момент. Мобильность аппаратуры, ее размещение в непосредственной близости к стоматологической установке, создают дополнительный комфорт для пациента и врача-стоматолога. Современные цифровые рентгеновские системы представляют собой весьма сложные электромеханические и компьютерные устройства, требующие исключительно четкого соблюдения правил эксплуатации, непосредственной техники рентгенографии, электрической и радиационной безопасности, а также выполнения ряда условий, обеспечивающих успех исследования.

В соответствии с санитарными правилами и нормативами (СанПин 2.6.1.1192-03 и другими федеральными законами: № 52-ФЗ от 30.03.99 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; № 3-ФЗ от 09.01.99 г. «О радиационной безопасности населения»; № 19-ФЗ от 26.01.2002 г.

«О типовой инструкции по охране труда для персонала рентгеновских отделений»; НРБ — 99/1999 г., ОСПОРБ — 99/2010 г. и др.), стоматологическое учреждение может проводить рентгенологические исследования только при наличии специальных разрешений (лицензий) на медицинскую деятельность. Состав и площади помещений также должны соответствовать санитарным нормам. Кабинет должен быть оснащен рентгеностоматологическим оборудованием, выпускаемым по техническим условиям, согласованным с Министерством здравоохранения России и прошедшим гигиеническую оценку. Импортное рентгеновское оборудование допускается к эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России и санитарно-эпидемиологического заключения. Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования, должен иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациента. Радиационная безопасность пациентов обеспечивается путем достижения максимальной пользы от рентгеновского обследования с целью получения диагностической информации. Рентгеновское обследование проводится только по назначению врача-стоматолога и с согласия пациента. Доза облучения пациента от проведения каждого рентгенологического исследования вносится в персональный лист учета доз медицинского облучения, являющийся приложением к его амбулаторной карте. По требованию пациента ему предоставляется информация об ожидаемой дозе облучения. Пациент имеет право отказаться от медицинских рентгенологических процедур. Назначение беременных на рентгенологическое исследование производится при неотложных жизненных обстоятельствах.

Задача органов здравоохранения, руководителей стоматологических клиник и кабинетов заключается в строгом и неукоснительном обеспечении радиационной безопасности пациентов, персонала и населения при использовании рентгенодиагностических аппаратов. Функционирование рентгеновского кабинета (отделения) разрешается только при наличии соответствующей документации (список документов перечислен в «Санитарных правилах и нормативах» — СанПин 2.6.1.1192-03).

Стоматологическое учреждение любой формы собственности, имеющее любое рентгенодиагностическое оборудование, должно в обязательном порядке получить лицензию на медицинскую деятельность по специальности «Рентгенология» (Федеральные службы здравоохранения). Наличие данной лицензии дает стоматологической клинике право работы на рентгенодиагностическом оборудовании, разрешает эксплуатацию и хранение медицинских рентгенодиагностических и дентальных аппаратов.

В настоящее время действуют следующие санитарные правила и нормативы:

• Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. СанПиН 2.6.1.1192-03
• Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН 2.1.3.2630-10 (СанПиН 2.1.3.2524-09 «Санитарно-гигиенические требования к стоматологическим медицинским организациям»)
• Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ — 99/2010) (ограничение размещения в жилых зданиях рентгенодиагностических аппаратов с цифровой обработкой изображения, применяемых в стоматологической практике, рабочей нагрузкой 40 мА—мин./нед.)
• Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30 марта 1999 г.
• Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 9 января 1996 г.
• Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 99-ФЗ от 04.05.2011 г.
• Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). СанПиН 2.6.1.2523-09. 2009.
• Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений. Приложение к Приказу Минздрава России от 28.01.02 № 19.

Отделы надзора за радиационной безопасностью Роспотребнадзора России успешно сотрудничают с представителями СтАР и другими общественными организациями, способствуют информированию стоматологической общественности в вопросах лицензирования. Стоматологическая ассоциация России принимает активное участие в работе над проектом новых Санитарных правил — проект СанПиНа «Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении медицинских рентгенологических процедур». СанПиН 2.6.1. — 2013. Разработка данных Санитарных правил закончена в 2012 г., сейчас проект готовится к утверждению.

Как известно, в настоящее время повышаются требования к качеству и эффективности оказания стоматологической помощи населению в амбулаторных лечебно-профильных учреждениях различных форм собственности, а рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп в любом разделе амбулаторной стоматологической практики, обеспечивая стандарт качества лечения. Необходимость рентгенологического контроля стоматологического лечения обуславливает появление в стоматологической клинике (кабинете) цифровых рентгеновских аппаратов различного вида.

В настоящее время более 50—70 % государственных и частных стоматологических клиник во многих городах Российской Федерации расположены на 1—2-м этажах жилых зданий, в том числе в смежных с жилыми помещениях. В данных лечебно-профилактических учреждениях различной формы собственности организованы рентгеновские кабинеты, в которых установлены цифровые ортопантомографы с цефалостатом / без или дентальные объемные томографы (конусно-лучевые томографы, стоматологические компьютерные томографы, 3ДКТ) для осуществления контроля качества оказания высокотехнологичной многопрофильной стоматологической помощи населению.

В настоящее время утвержден документ «Порядок оказания медицинской помощи по профилю лучевая диагностика (рентгенология, радиология и ультразвуковая диагностика)», где в Приложении № 5 к «Порядку проведения диагностических исследований и лечебно-диагностических процедур» находится «Рекомендуемый табель оснащения кабинетов лучевой диагностики муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и высокоспециализированную медицинскую помощь». Согласно данному документу рекомендуется оснащать инновационной техникой специализированные рентгенодиагностические кабинеты:

Кабинет рентгенодиагностический для стоматологических исследований.

• Конусно-лучевой компьютерный томограф для исследования зубочелюстной системы.
• Рентгеновский аппарат для томографии зубочелюстной системы — ортопантомограф аналоговый, при наличии системы компьютерной радиографии и специализированных кассет для ортопантомографии или цифровой, с матричным детектором по типу плоской панели.
• Цифровой рентгеновский аппарат для внутриротовых снимков — радиовизиограф.
• Ортопантомограф (цифровой панорамный рентгеновский аппарат) с функцией 3Д-изображения.

Все эти учреждения получили необходимые документы для проведения рентгенодиагностических исследований:

• санитарно-эпидемиологическое заключение на право эксплуатации медицинского рентгеновского аппарата;
• лицензию на медицинскую деятельность по специальности «Рентгенология»;
• лицензию на право деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (данная лицензия отменена с ноября 2011 г. согласно Федеральному закону «О лицензировании отдельных видов деятельности» № 99-ФЗ от 04.05.2011 г.).

Без рентгенологического контроля невозможно гарантировать качество оказания амбулаторной помощи ни в одном разделе стоматологической практики. Запрет на использование цифровых панорамных рентгеновских аппаратов и стоматологических компьютерных томографов, расположенных в жилых зданиях, приведет, как пример, к увеличению количества выполняемых внутриротовых прицельных снимков зубов и возрастанию лучевой нагрузки на пациентов и медицинский персонал.

Согласно письмам ФС Роспотребнадзора, в настоящее время не требуется:

• санитарно-эпидемиологического заключения на размещение оборудования;
• санитарно-эпидемиологического заключения на проект рентген-кабинетов;
• оформления санитарно-эпидемиологического заключения на продукцию.

Также не проводится санитарно-эпидемиологическая экспертиза. Надзор осуществляется при проведении плановых и внеплановых мероприятий по контролю.

В настоящее время используемые сейчас цифровые ортопантомографы и стоматологические компьютерные томографы, расположенные в жилых домах, не представляют никакой угрозы для жителей домов, в которых находятся стоматологические клиники с рентгеновскими кабинетами, а также для пациентов и медицинского персонала клиник. Все рентгеновские кабинеты стоматологических клиник проходят лицензирование и дозиметрический контроль перед открытием, соблюдаются все нормы радиационной защиты стен, пола, потолка рентгеновских кабинетов, данные параметры регулярно контролируются органами Роспотребнадзора.

В жилых домах разрешено оставить только радиовизиографы (рентгеновские аппараты для выполнения внутриротовых цифровых прицельных снимков зубов), рабочая нагрузка которых не превышает 40 мА/мин. х нед. В настоящее время имеется объективное обоснование (опубликованное в научной литературе и нормативных документах), что радиовизиографы не представляют угрозы для жителей домов, в которых находятся данные рентгеновские кабинеты.

Нами проведен анализ нормативных документов по радиационной безопасности, действующих в европейских странах и в мире. На основании анализа перечисленных нормативных документов по выполнению рентгенодиагностических обследований в амбулаторной стоматологии и соблюдению норм радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения, которые действуют в европейских странах и Америке, можно сделать следующие выводы. В европейских странах и Америке нет ограничений для размещения рентгенодиагностического оборудования (радиовизиографы, ортопантомографы с цефалостатами или без, конусно-лучевые компьютерные томографы) в стоматологических клиниках, расположенных в жилых домах, офисных и общественных зданиях. Во всех случаях соблюдаются правила и нормы радиационной безопасности для пациентов, медицинского персонала и населения (выполняются требования индивидуальной и стационарной радиационной защиты при проведении обследований). Можно привести в пример частные диагностические центры, расположенные на 1—2-м этажах жилых домов в Хельсинки (Финляндия), Кельне и Гамбурге (Германия). При этом в каждом диагностическом центре может находиться в одном кабинете различная диагностическая аппаратура (радиовизиографы, ортопантомографы, конусно-лучевые компьютерные томографы). Также и наши коллеги, при размещении рентгенодиагностического оборудования (радиовизиографы, ортопантомографы с цефалостатами или без, конусно-лучевые компьютерные томографы), которое используется и в Российской Федерации и имеет регистрационное удостоверение Минздрава и Сертификат соответствия, применяют понятие индивидуальная и стационарная радиационная защита помещений и предъявляют требования по физико-техническим условиям выполнения рентгеновских исследований зубочелюстной системы (напряжение, кВ, сила тока, мА, время экспозиции — сек.), рабочей нагрузке и эффективным дозам для пациентов. При этом выполнение общей основной задачи содействия и поддержания высокого качества оказания различных видов стоматологической помощи в ЛПУ любой формы собственности в Российской Федерации невозможно без использования современных методов лучевой диагностики.

Следует отметить, что, как и при традиционной пленочной рентгенографии зубочелюстной системы, частота неудач в диагностике при применении интраоральных цифровых снимков остается весьма высокой. В значительной мере это обусловлено общими для обеих методик причинами — нарушением проекции объекта исследования из-за недостаточного покрытия исследуемых зубов с периапикальными структурами и дисторционными искажениями их изображения вследствие ошибочной центровки рентгеновской трубки. Одной из предпосылок к появлению ошибок в диагностике является значительная толщина интраоральных датчиков. Это обстоятельство практически исключает применение ряда принятых в пленочной рентгенографии зубов методических приемов и требует от исследователя новых навыков правильного размещения датчиков относительно объекта съемки с использованием специально изготовленных приспособительных устройств для укладки датчика – позиционеров (держателей датчиков) с направляющими штоками и установочными кольцами, которые могут жестко/ или нет закрепляться на тубусе рентгеновской дентальной трубки.

Радиационная безопасность пациентов обеспечивается путем достижения максимальной пользы от рентгеновского обследования с целью получения диагностической информации. Доза облучения пациента от проведения каждого рентгенологического исследования вносится в персональный Лист учета дозовых нагрузок пациента при рентгенологических исследованиях, являющийся приложением к его амбулаторной карте. Задача органов здравоохранения, руководителей стоматологических клиник и кабинетов заключается в строгом и неукоснительном обеспечении радиационной безопасности пациентов, персонала и населения при использовании рентгенодиагностических аппаратов.

В проблеме оптимизации рентгенодиагностического процесса в амбулаторной стоматологии в настоящее время возникли определенные трудности, требующие решения ряда правовых, организационных, научно-технических, кадровых и учебно-методических вопросов. Они обусловлены сложившимся несоответствием между действующей нормативной базой, регламентирующей использование рентгеновской аппаратуры, и резко возросшим технологическим уровнем малодозовой цифровой рентгенодиагностики в стоматологии, высокой стоматологической заболеваемостью во всех возрастных группах населения, малочисленностью опытных врачей-рентгенологов в стоматологии, недостаточно высокой квалификацией рентгенолаборантов, рыночным противоборством сторонников экранно-пленочной и цифровой рентгенографии, недостаточностью специальной учебно-методической литературы (особенно по эксплуатации специализированных рентгено-компьютерных комплексов), неудовлетворительной организацией рентгенологического обследования пациентов стоматологических клиник.

С целью повышения диагностической информативности и лучевой безопасности оказания рентгенологической помощи стоматологическим пациентам целесообразно проведение ряда мероприятий:

• Активное внедрение в амбулаторную стоматологическую практику передвижных малодозовых цифровых и микрофокусных рентгеновских аппаратов, работающих в телевизионном режиме (без фотолаборатории).
• Конкретизация показаний к рентгенологическому исследованию зубочелюстной системы; разработка стандартов (регламентов) пленочно-цифрового рентгенологического исследования при лечении и реабилитации стоматологических больных различного профиля.
• Разработка стандарта рентгеновского паспорта пациента при его первичном обращении к стоматологу.
• На базе крупных городов и регионов разработка и внедрение в амбулаторную стоматологию многомониторных компьютерных систем с цифровой видео- и рентгенодиагностикой и организация рентгеностоматологических телеконсультационных центров.
• Широкое использование на амбулаторном приеме компьютерной обработки оцифрованного пленочного и прямого цифрового изображения зубов и периапикальных тканей.
• Совершенствование учебно-методических вопросов подготовки врачей-стоматологов и их ассистентов основам рентгенодиагностики в стоматологии и привитию практических навыков работы по радиовизиографии.

Список литературы находится в редакции

Рентгенодиагностика в частных стоматологических клиниках: требовани

Первые частные стоматологические кабинеты и клиники появились в России в начале 1990-х гг., а сегодня в них обращается большинство россиян. Пациентов привлекает качество оказания медицинских услуг и использование новейших методов лечения и диагностики. Даже в небольшом стоматологическом кабинете, размещенном в помещении жилищного фонда, можно встретить дентальный аппарат, который, к слову, является источником рентгеновского излучения, а значит, при его эксплуатации необходимо соблюдение норм радиационной безопасности. О том, каким требованиям должны отвечать стоматологические кабинеты и клиники, в которых проводятся рентгенологические исследования, читайте в статье.

В соответствии с п. 3.30 СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» [1] для установки и эксплуатации рентгеностоматологического оборудования учреждению необходимо собрать следующие документы:

– санитарно-эпидемиологическое заключение на вид деятельности: эксплуатация, хранение, испытания и др. рентгеновского аппарата (аппаратов) в рентгеновском кабинете (кабинетах);

– санитарно-эпидемиологическое заключение на рентгеновский аппарат, как на продукцию, представляющую потенциальную опасность для человека;

– санитарно-эпидемиологическое заключение на проект рентгеновского кабинета;

– технический паспорт на рентгеновский кабинет;

– инструкция по охране труда, включающая требования по радиационной безопасности, по предупреждению и ликвидации радиационных аварий;

– санитарные правила, иные нормативные и инструктивно-методические документы, регламентирующие требования радиационной безопасности.

К применению в медицинской практике разрешены рентгеновские аппараты при условии их регистрации Минздравом России и при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам в области радиационной безопасности. Банк данных о зарегистрированных рентгеновских аппаратах находится в Центре нормирования и сертификации Минздрава России. Нередко в частных клиниках эксплуатируются эксклюзивные экземпляры рентгенодиагностического оборудования, не внесенные в банк данных Центра нормирования и сертификации. Такому оборудованию необходимо пройти радиационно-гигиенические испытания с привлечением специалистов организации, аккредитованной в установленном порядке.

Сегодня рентгеновские аппараты с регистрацией изображения на пленку заменяются на более современные системы, в которых данные фиксируются в цифровом виде. Например, при использовании радиофизиографа — один из видов цифровых дентальных рентгенографических систем — исследования проводятся посредством введения в ротовую полость твердотельных рентгеночувствительных детекторов, что позволяет снизить дозу облучения пациента в 2−4 раза.

Нормативная база 1. СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8. 2. СанПиН 2.6.1.2523-09 «Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009)» (далее — НРБ-99/2009), утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 07.07.2009 № 47. 3. СП 2.6.1.2612-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010)» (далее — ОСПОРБ-99/2010), утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 26.04.2010 № 40. 4. МУ 2.6.1.2838-11 «Радиационный контроль и санитарно-эпидемиологическая оценка жилых, общественных и производственных зданий и сооружений после окончания их строительства, капитального ремонта, реконструкции по показателям радиационной безопасности», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 28.01.2011. 5. МУ 2.6.1.3015-12 «Организация и проведение индивидуального дозиметрического контроля. Персонал медицинских организаций», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 19.04.2012. 6. МУ 2.6.1.2944-11 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 19.07.2011.

Требования к обустройству кабинета и размещению аппарата рентгенодиагностики

Дентальный аппарат, работающий с обычной пленкой без усиливающего экрана, устанавливается в помещении площадью не менее 8 м2 только в рентгеновском отделении (кабинете) лечебно-профилактического учреждения общемедицинского или стоматологического профиля. Для размещения аппарата, работающего с высокочувствительным пленочным и (или) цифровым приемником изображения, в т. ч. радиовизиографа, площадь помещения должна составлять не менее 6 м2. Радиовизиограф может быть установлен и в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в т. ч. в смежных с жилыми помещениях. При этом должны соблюдаться нормы радиационной безопасности для населения в пределах помещения, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования. Площадь стоматологического кабинета, оборудованного радиовизиографом, должна составлять не менее 14 м2. Согласно п. 7.3.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 в стоматологическом кабинете, а также в помещениях стоматологической клиники, смежных с жилыми, нельзя размещать панорамные аппараты (ортопантомографы).

Если кабинет рентгеностоматологической диагностики располагается на первом или цокольном этажах, то окна процедурной экранируются защитными ставнями на высоту не менее 2 м от уровня отмостки здания. Если рентгеновский кабинет размещается выше первого этажа на расстоянии от процедурной до жилых и служебных помещений соседнего здания менее 30 м, окна процедурной экранируются защитными ставнями на высоту не менее 2 м от уровня чистого пола.

Рентгеновский аппарат размещается таким образом, чтобы пучок излучения падал в направлении стены, за которой находится менее посещаемое помещение. Если стоматологическая клиника имеет несколько кабинетов, а рентгеновский аппарат установлен только в одном из них, то он должен быть стационарным, чтобы исключить возможность его переноса в другие кабинеты, не имеющие соответствующих стационарных или передвижных средств радиационной защиты.

Ассортимент современных строительных материалов и возможности частных стоматологических клиник позволяют выбирать для изготовления стационарных средств радиационной защиты те материалы, которые обеспечивают надежную защиту. Свинцовые эквиваленты строительных материалов, применяемых для защиты от рентгеновского излучения, указаны в табл. 3–6 приложения 9 СанПиН 2.6.1.1192-03. При использовании материалов, не перечисленных в таблицах, необходимо иметь данные по их защитным свойствам или определить защитные характеристики в аккредитованных организациях с использованием контрольных образцов.

Это интересно В обустройстве и оснащении рентген-кабинетов широко используется барит — минерал бария из класса сульфатов (ВаSO4). Он обладает такими ценными свойствами, как высокая плотность, химическая инертность (не вступает в какое-либо взаимодействие с окружающей средой) и способность поглощать рентгеновское излучение. Этот минерал добавляют в стройматериалы, которые используются при отделке рентгеновских кабинетов. Всего 1,5 см слоя «обогащенной» баритом штукатурки препятствует распространению опасного излучения. Специальный концентрат вшивают в различные средства радиационной защиты.

Стационарные средства радиационной защиты рентгеновского кабинета (стены, пол, потолок, защитные двери, смотровые окна, ставни и др.) должны обеспечивать ослабление рентгеновского излучения до уровня, при котором не будет превышен основной предел дозы (ПД) для соответствующих категорий облучаемых лиц. Расчет радиационной защиты основан на определении кратности ослабления (К) мощности поглощенной дозы (D0) рентгеновского излучения в воздухе в данной точке при отсутствии защиты до значения допустимой мощности поглощенной дозы (ДМД) в воздухе:

К = D0 / ДМД = 103 × КR × W × N / (30 × r2 × ДМД),

где 103 — коэффициент перевода мГр в мкГр;

      КR — радиационный выход — отношение мощности воздушной кермы в первичном пучке рентгеновского излучения на расстоянии 1 м от фокуса трубки, умноженной на квадрат этого расстояния, к силе анодного тока, мГр ×             м2/(мА × мин.);

      W — рабочая нагрузка рентгеновского аппарата (мА × мин.)/нед.;

      N — коэффициент направленности излучения, относительная единица;

      30 — значение нормированного времени работы рентгеновского аппарата в неделю при односменной работе персонала группы А (30-часовая рабочая неделя), ч/нед.;

      r — расстояние от фокуса рентгеновской трубки до точки расчета, м.

При оборудовании кабинета рентгенодиагностики в помещении, смежном с жилыми, необходимо придерживаться требований норм радиационной безопасности для населения в пределах рентгеностоматологического кабинета. Поэтому при расчете радиационной защиты в таком случае за точки расчета принимаются точки, расположенные:

– вплотную к внутренним поверхностям стен рентгеновского кабинета, размещенного смежно по горизонтали с жилыми помещениями;

– на уровне пола рентгеновского кабинета — при расположении жилого помещения под кабинетом;

– на уровне потолка рентгеновского кабинета — при расположении жилого помещения над кабинетом.

Следует отметить, что материалы, используемые сегодня для изготовления защитных ограждений и межэтажных перекрытий, в большинстве случаев обеспечивают необходимую кратность ослабления рентгеновского излучения, поэтому жители квартир, расположенных смежно с рентгеновским кабинетом, не подвергаются облучению в дозах, превышающих уровень предела дозы для населения. Более того, расчет радиационной защиты производится таким образом, чтобы требования норм радиационной безопасности для населения, проживающего в помещениях, смежных с кабинетами, в которых проводятся рентгенологические исследования, соблюдались со значительным запасом. Нередко часть жилых помещений, смежных с рентгеновским кабинетом частной стоматологической клиники, занимают ее владельцы, что для населения служит веским аргументом в пользу надежности обеспечения радиационной безопасности.

Планируя оборудовать рентген-кабинет в стоматологической клинике, размещенной в жилом доме, необходимо убедиться, что его межэтажные перекрытия сделаны не из дерева, которое не является преградой для рентгеновского излучения. Деревянные перекрытия сохранились во многих домах старой постройки. В таком случае возникает необходимость создания в рентгеновском кабинете специального защитного потолка.

Радиационная защита персонала и пациентов

Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования, должен иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациентов. Если пульт управления и процедурная размещены в одном помещении, необходима установка большой защитной ширмы со смотровым окном. Возможно вынесение пульта управления рентгеновским аппаратом (кнопки включения анодного напряжения) в отдельное помещение (пультовую). В любом случае должна быть обеспечена возможность наблюдения за пациентом через смотровое окно. Кабинет также может быть оборудован телекамерой. Если кнопка включения вынесена за пределы кабинета, нужно исключить возможность доступа к ней случайных лиц.

Для защиты персонала рентгенодиагностический кабинет должен быть снабжен фартуком защитным односторонним легким и воротником защитным. Пациент обеспечивается фартуком защитным стоматологическим или накидкой (пелериной) защитной и передником для защиты гонад.

Согласно НРБ-99/2009 лица, работающие с техногенными источниками излучения, определяются как персонал группы А. В нашем случае это сотрудники, работающие непосредственно с дентальными аппаратами. Лица, работающие на радиационном объекте или на территории его санитарно-защитной зоны и находящиеся в сфере воздействия техногенных источников, определяются как персонал группы Б. К ней относятся сотрудники, не работающие с аппаратом рентгеностоматологической диагностики, но находятся в сфере воздействия рентгеновского излучения. Основные пределы доз и допустимые уровни облучения персонала группы Б равны 1/4 значений для персонала группы А.

Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1000 мЗв, а для населения за период жизни — 70 мЗв. Планируемое повышенное облучение (выше установленных пределов доз) допускается только для мужчин старше 30 лет при их добровольном письменном согласии после информирования о возможных дозах облучения и риске для здоровья. Основные пределы доз облучения персонала групп А, Б и населения, установленные НРБ-99/2009, приведены в таблице.

Основные пределы доз
Нормируемые величины	Пределы доз
Персонал группы А	Персонал группы Б	Население
Эффективная доза	20 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год	5 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год	1 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год
Эквивалентная доза в хрусталике глаза, коже, кистях и стопах	150 мЗв 500 мЗв 500 мЗв	38 мЗв 125 мЗв 125 мЗв	15 мЗв 50 мЗв 50 мЗв

Международной системой единиц (СИ) принято измерение поглощенной дозы в греях (Гр). 1 Гр равен поглощенной энергии в 1 Дж на 1 кг массы вещества. Для учета биологического эффекта поглощенной дозы введена эквивалентная поглощенная доза ионизирующего излучения, равная произведению поглощенной дозы на коэффициент биологической эффективности. В системе СИ эффективная и эквивалентная поглощенная доза измеряется в зивертах (Зв).

С целью предотвращения необоснованного повторного облучения пациентов на всех этапах медицинского обслуживания учитываются результаты ранее проведенных рентгенологических исследований и дозы, полученные при этом в течение года. При направлении больного на рентгенологическое исследование, консультацию или стационарное лечение, при его переводе из одного стационара в другой результаты рентгенологических исследований (описание, снимки) передаются вместе с индивидуальной картой. Установленный норматив годового профилактического облучения при проведении профилактических медицинских рентгенологических исследований и научных исследований практически здоровых лиц равен 1 мЗв. Пределы доз облучения пациентов с диагностическими целями не устанавливаются.

Требования к персоналу, работающему с рентгеностоматологическим оборудованием

К работе по эксплуатации рентгеновского аппарата допускаются лица не моложе 18 лет, имеющие документ о соответствующей подготовке, прошедшие инструктаж и проверку знаний правил безопасности, действующих в учреждении документов и инструкций. Подготовка специалистов, участвующих в проведении рентгенологических исследований, осуществляется по программам, включающим раздел «Радиационная безопасность», в учреждениях, имеющих лицензию на образовательную деятельность. Рентгенологические исследования проводят врач-рентгенолог и рентгенолаборант. Для стоматологической клиники наилучший вариант, когда рентгенодиагностику осуществляют врач-рентгенолог, имеющий высшее профессиональное образование по специальности «Стоматология» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Рентгенология», а также рентегенолаборант, получивший среднее профессиональное образование по специальности «Стоматология», «Стоматология профилактическая», «Стоматология ортопедическая» и сертификат специалиста по специальности «Рентгенология».

Перед началом рентгеностоматологического исследования персонал должен провести проверку исправности оборудования и реактивов с обязательной регистрацией результатов в контрольно-техническом журнале. При обнаружении неисправностей необходимо приостановить работу и вызвать представителя организации, осуществляющей техническое обслуживание и ремонт оборудования. После окончания рабочего дня отключаются рентгеновский аппарат, электроприборы, настольные лампы, электроосвещение, вентиляция, проводится влажная уборка стен с мытьем полов и тщательная дезинфекция элементов и принадлежностей рентгеновского аппарата. Ежемесячно проводится влажная уборка с использованием 1–2%-го раствора уксусной кислоты. Не допускается проведение влажной уборки процедурной и комнаты управления рентгеностоматологического кабинета непосредственно перед началом и во время исследований.

Администрация стоматологической клиники ответственна за организацию предварительных (при поступлении на работу) и ежегодных периодических медицинских осмотров персонала группы А. К работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний для работы с источниками ионизирующих излучений. При выявлении отклонений в состоянии здоровья, препятствующих продолжению работы в рентгеновском кабинете, вопрос о временном или постоянном переводе этих лиц на работу вне контакта с излучением в установленном порядке решается администрацией учреждения в каждом отдельном случае индивидуально.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Женщины освобождаются от непосредственной работы с рентгеновской аппаратурой на весь период беременности и грудного вскармливания ребенка.

Радиационный контроль

Лицо, ответственное за проведение радиационного контроля назначает администрация стоматологического учреждения. Осуществление радиационного контроля является частью производственного контроля, программа которого определяется с учетом особенностей и условий работ, выполняемых в рентегностоматологическом кабинете, и согласовывается с органом госсанэпиднадзора.

В соответствии с п. 8.5 СанПиН 2.6.1.1192-03 радиационный контроль включает:

– контроль мощности дозы излучения на рабочих местах персонала, в помещениях и на территории, смежных с процедурной рентгеновского кабинета. Проводится при технической паспортизации рентгеновского кабинета, получении санитарно-эпидемиологического заключения;

– контроль технического состояния и защитной эффективности передвижных и индивидуальных средств радиационной защиты. Проводится не реже 1 раза в два года;

– индивидуальный дозиметрический контроль персонала группы А. Проводится постоянно с регистрацией результатов измерений 1 раз в квартал (по согласованию с органом госсанэпиднадзора — 1 раз в полгода);

– индивидуальный дозиметрический контроль лиц, периодически участвующих в проведении специальных рентгенологических исследований (хирурги, анестезиологи и др.), проводится так же, как и для персонала группы А; оценку доз облучения данного контингента допускается осуществлять расчетным методом;

– контроль дозовых нагрузок пациентов. Проводится при каждом рентгенологическом исследовании.

Наш словарь Контроль дозиметрический групповой — контроль облучения персонала, заключающийся в определении индивидуальных доз облучения работников на основании результатов измерений характеристик радиационной обстановки (мощности дозы) в рабочем помещении (на рабочих местах) с учетом времени пребывания там персонала. Контроль дозиметрический индивидуальный — контроль облучения персонала, заключающийся в определении индивидуальных доз облучения работника на основании результатов индивидуальных измерений характеристик облучения тела или отдельных органов каждого работника.

В рамках реализации программы производственного контроля администрацией учреждения определяется:

– перечень сотрудников, в отношении которых требуется проведение индивидуального или группового дозиметрического контроля;

– порядок проведения группового дозиметрического контроля с указанием рабочих мест, на которых требуется проведение измерения мощностей доз;

– порядок проведения индивидуального дозиметрического контроля с указанием количества индивидуальных дозиметров и мест их ношения на теле работника;

– порядок контроля правильности ношения индивидуальных дозиметров и применения средств индивидуальной защиты;

– перечень действий при обнаружении превышения контрольных уровней.

По сложившейся практике дозиметрического контроля в медицинских организациях измерения с оформлением результатов обычно осуществляются сторонними организациями — испытательными лабораторными центрами, лабораториями радиационного контроля и др., аккредитованными в установленном порядке.

Медицинскому персоналу, не находящемуся в непосредственной близости к источнику излучения или пучку рентгеновского излучения (комната управления, фотолаборатория, смежные помещения), подвергающемуся равномерному облучению, одного индивидуального дозиметра, расположенного на поверхности тела (например, в нагрудном кармане халата) достаточно, чтобы по его показаниям с помощью соответствующего коэффициента перехода оценить значение эффективной дозы. Медицинский персонал, проводящий специальные рентгенологические исследования под контролем рентгеновского излучения, по роду своей деятельности должен находиться рядом с пациентом, то есть в непосредственной близости к источнику излучения или пучку рентгеновского излучения. Облучение этой категории персонала неравномерное. Согласно данным фантомных и натурных измерений на передней поверхности тела у таких работников наблюдается более чем 10-кратное превышение дозы, а градиент дозы в организме значительно больше. Характер распределения поверхностной и глубинной доз также зависит от дополнительного экранирования тела защитным фартуком. В этом случае для корректной оценки нормируемых величин необходимо использовать два индивидуальных дозиметра на поверхности тела работника.

В соответствии с п. 3.13.7 ОСПОРБ-99/2010 в медицинской организации, использующей источники ионизирующего излучения, на каждого сотрудника, отнесенного к персоналу группы А, оформляется карта учета индивидуальных доз. В ней отражается следующая информация:

– сведения о сотруднике: фамилия, имя и отчество, дата рождения, пол, домашний адрес, номер телефона;

– сведения о профессиональной деятельности сотрудника: должность, характер работ, стаж работы в радиационно опасных условиях;

– сведения о дозах облучения:

• квартальные дозы облучения;
• суммарные годовые дозы облучения;
• суммарная доза облучения на момент заполнения карты;

• доза облучения, полученная за период прикомандирования к другим организациям;
• доза облучения, полученная в результате радиационных аварий и планированного повышенного облучения.

В случае перехода сотрудника в другое учреждение, где проводится работа с источниками излучения, копия карточки учета индивидуальных доз передается на новое место работы. Оригинал хранится на прежнем месте работы в течение 50 лет.

 

[1] Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.02.2003 № 8.

Альгешкина О. А., санитарный врач

Обеспечение радиационной безопасности персонала и пациентов при рентгенологическом исследовании в стоматологии

Рентгенологические исследования в качестве дополнительного метода диагностики широко используются в стоматологической практике, число их неуклонно возрастает.     Различные стоматологические рентгенологические исследования играют большую роль в определении поражения зубов, костной ткани челюстей, а также распространения и характере патологического процесса. В настоящее время возрастает диагностическое значение в стоматологии панорамной рентгенографии зубов и челюстей.

    Однако, несомненная польза для установления достоверного диагноза пациенту, к сожалению, не исключает риск отрицательных последствий облучения в виде индуцирования новообразований или иных нарушений соматического или генетического характера. Обеспечение радиационной безопасности пациентов и персонала при медицинском облучении регламентируется рядом нормативно-правовых документов, среди которых наиболее важными являются федеральный закон «О радиационной безопасности населения» и Нормы радиационной безопасности (НРБ-99). Недавно утверждены и скоро вступят в силу санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» СанПиН 2.6.1.802−99 от 30 декабря 1999 г. В этом документе впервые представлена нормативная база обеспечения радиационной безопасности при проведении стоматологических рентгенологических исследованиях, позволяющая вывести современные методы в этой области из «нелегального» использования в правовое русло.

    Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях обеспечивается выполнением требований к:

    -организации работ в рентгеностоматологическом кабинете;

    -набору помещений, их расположению и отделке;     -рентгеновским аппаратам и оборудованию;     -персоналу, проводящему рентгенологические исследования;     -средствам защиты персонала и пациентов;     -контролю за соблюдением норм и правил по обеспечению радиационной безопасности пациентов и персонала.     Организация работы в рентгеностоматологическом кабинете.     Функционирование рентгеновского кабинета разрешается при наличии следующей документации:

    -санитарного паспорта;

    -лицензии на право проведения работ;     -технической документации на рентгеновский аппарат;     -технологического проекта на рентгеновский кабинет (или аппарат) с заключением по проекту органов санитарно-эпидемиологической службы;     -акта комиссии по приемке рентгеновского кабинета в эксплуатацию;     -технического паспорта на рентгеновский кабинет (аппарат);     -протоколами периодического контроля параметров рентгеновской аппаратуры в период эксплуатации;     -контрольно-технического журнала на рентгеновский аппарат;     -актов обследований контролирующих организаций, протоколов дозиметрических измерений;     -инструкций по технике безопасности и радиационной безопасности, по предупреждению и ликвидации радиационных загрязнений;     -приказа об отнесении работающих лиц к персоналу группы А.     -приказа о назначении лиц, ответственных за радиационную безопасность и радиационный контроль;     -заключения медицинской комиссии о прохождении персоналом группы А предварительных и периодических медицинских осмотров;     -журнала регистрации инструктажа по охране труда;     -приказа о допуске персонала к работе с источником ионизирующего излучения;     -карточки (журнала, базы данных и др.) учета индивидуальных доз облучения персонала;     -нормативных и инструктивно-методических документов.     Из всей вышеперечисленной документации единственным документом, дающим право проведения рентгенологических исследований в конкретных помещениях, является санитарный паспорт. Санитарный паспорт оформляется Центром Госсанэпиднадзора только в случае соблюдения требований всех санитарных норм, правил и гигиенических нормативов, касающихся и персонала, и рентгеновских аппаратов, и помещений. В соответствии с новыми нормативными актами санитарно-эпидемиологическая служба имеет право оформить санитарный паспорт на срок до 5 лет.     Расположение рентгеностоматологического кабинета.

    Рентгеновский кабинет (аппарат) должен размещаться в соответствии с технологическим проектом, разработанным аккредитованной организацией, и иметь заключение по проекту органов санитарно-эпидемиологической службы.

    Расположение помещений для рентгеностоматологических исследований определяется типом рентгеновской аппаратуры, величиной рабочей нагрузки аппарата и анодным напряжением. Так, в жилых домах разрешается размещать дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным пленочным или цифровым приемником изображения, в том числе, визиографы, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мАV-мин)/нед, а анодное напряжение на трубке — 70 кВ. Если кабинет оборудуется дентальным аппаратом с обычной пленкой, требующей обработки в фотолаборатории, или панорамными аппаратами, рабочая нагрузка которых превышает 200 (мАV-мин)/нед, а напряжение 90 кВ, то такие кабинеты не могут размещаться в жилых домах. В детских учреждениях (детские сады, школы) устанавливать рентгеновские аппараты запрещается.     Минимальная площадь кабинета, в котором установлен визиограф, составляет 6 м2; панорамный аппарат, пантомограф или обычный дентальный рентгеновский аппарат типа 5Д — 8 м2, дополнительно для фотолаборатории необходима площадь 8 м2.     Специальных требований к вентиляции рентгеностоматологического кабинета не предъявляется, поскольку требования к вентиляции помещений, в которых осуществляется обслуживание стоматологических пациентов, более жесткие.    

    Требования к рентгеностоматологическим аппаратам.

    В медицинской практике может применяться не любое рентгеностоматологическое оборудование, а только то, которое выпускается по техническим условиям, согласованным с Минздравом России, и на которое имеется санитарно-эпидемиологическое заключение установленного образца (для отечественных рентгеновских дентальных аппаратов).     Импортное рентгеностоматологическое оборудование разрешается к поставке и эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России, сертификата соответствия на данный тип рентгеновского аппарата в системе ГОСТ Р, санитарно-эпидемиологического заключения Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России.     Поставка рентгеновских аппаратов в стоматологическое учреждение проводится по заказам-заявкам, согласованным с органами санитарно-эпидемиологической службы. Учреждение обязано в десятидневный срок известить Центр Госсанэпиднадзора о получении рентгеновского аппарата.    

    Требования к персоналу, осуществляющему рентгенологические исследования

    Во-первых, эти лица должны пройти подготовку и обучение по вопросам обеспечения радиационной безопасности и иметь документ от аккредитованного по этим вопросам учреждения. Во-вторых, поскольку к работе на рентгеновском аппарате допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказаний, необходимо пройти медицинский осмотр. В соответствии со специальными приказами Минздрава России работающие с источниками ионизирующих излучений, помимо общих медицинских противопоказаний, имеют дополнительные ограничения в допуске к работе. Нелишне напомнить, что к работе допускаются лица старше 18 лет. Для женщин вводятся дополнительные ограничения: на весь период беременности и грудного вскармливания они освобождаются от работы с источником излучения.     В обязанности администрации стоматологического учреждения входит определение перечня лиц, работающих на дентальных рентгеновских аппаратах, обеспечение их обучения и инструктажа, а также издание приказа по учреждению о допуске лиц к работе с источником ионизирующего излучения.     Администрация учреждения должна разработать, согласовать с Центром госсанэпиднадзора и утвердить инструкцию по технике безопасности и радиационной безопасности, по предупреждению и ликвидации радиационных аварий.     Все работающие на рентгеностоматологическом оборудовании лица должны иметь индивидуальные дозиметры.     Требования к средствам защиты персонала и пациентов.     При проведении рентгенологических процедур следует использовать средства защиты. В каждом кабинете, где проводятся рентгенологические исследования, должны быть передвижные и индивидуальные средства защиты персонала и пациентов (см. таблицу). Современные средства индивидуальной защиты, изготовленные из композитных материалов на основе высококачественного каучука с наполнителями из смеси оксидов редкоземельных элементов или из защитного материала на текстильной основе с химически связанным свинцом, значительно легче одежды из просвинцованной резины, нетоксичны, долговечны, имеют современный дизайн.     Контроль за соблюдением норм и правил по обеспечению радиационной безопасности.     При проведении рентгеностоматологических исследований должен осуществляться производственный радиационный контроль с целью проверки соблюдения действующих норм и правил радиационной безопасности, а также государственный санитарный надзор.    

    Радиационный контроль должен включать:

    -периодический контроль мощности дозы излучения на рабочих местах персонала, в помещениях и на территории, смежных с рентгеностоматологическим кабинетом;     -контроль защитных свойств средств радиационной защиты;     -индивидуальный дозиметрический контроль персонала группы А (например, с помощью термолюминесцентных дозиметров).     Результаты радиационного контроля оформляются протоколом и хранятся в рентгеновском кабинете.     Система обеспечения радиационной безопасности при проведении рентгенологических исследований должна предусматривать практическую реализацию трех основополагающих принципов радиационной безопасности — нормирования, обоснования и оптимизации.     Принцип нормирования — непревышение допустимых пределов доз облучения персонала, проводящего рентгенологические исследования.     Принцип обоснования — приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов; проведение исследований только по клиническим показаниям; выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований; риск отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении.     Принцип оптимизации — ограничения уровней облучения путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие возможно достичь при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностической информации.     В заключение следует отметить, что соблюдение вышеперечисленных требований и принципов радиационной безопасности всеми участниками рентгеностоматологического процесса позволит до минимума свести риск отрицательных последствий облучения.    

    1. Большая защитная ширма со смотровым окном для аппаратов, работающих с обычной пленкой без усиливающего экрана; панорамных аппаратов, пантомографов (при размещении пульта управления и процедурной в одном помещении). Кол-во: 1 

    2. Фартук защитный односторонний — легкий (для персонала). Кол-во: 1     3. Фартук защитный стоматологический (для пациента). Кол-во: 2     4. Накидка (пелерина) защитная и воротни к (для пациента) при отсутствии фартука защитного стоматологического. Кол-во: 1

Безопасность в стоматологии: правила и нормативы

Пациенту необходимо понимать и ощущать, что о его здоровье заботятся, чувствовать себя в безопасности на приёме у стоматолога. Поэтому одна из основных задач врачей и всего персонала клиники — обеспечить безопасность в стоматологии.

Основные правила, на которых строится техника безопасности в стоматологии

Целью техники безопасности в стоматологии является предотвращение возможных травм пациента и медицинских работников при лечении.

Ключевые правила техники безопасности в стоматологии для практикующего врача.

• вести приём в спецодежде (халат, колпак, маска);
• использовать индивидуальные средства защиты (резиновые перчатки, защитные очки);
• надевать новую маску через четыре часа, проводить кварцевание, проветривание кабинетов;
• применять только стерильные инструменты;
• обрабатывать наконечник салфеткой, смоченной 6%-й перекисью водорода, после каждого приёма;
• во время сепарации зубов пользоваться защитной головкой;
• в случае ранения рук обработать кожу дезинфицирующими средствами и продолжать работу в медицинских перчатках, напальчниках для обеспечения безопасности;
• не оставлять работающими бормашины, электроплитки, если в этом нет необходимости.

После завершения смены персонал кабинета должен привести рабочее место в порядок, выключить вентиляцию и оборудование, снять спецодежду и убрать в соответствующее место. Марлевые повязки сдаются на санитарную обработку. Для безопасности в стоматологии ежедневно должна осуществляться влажная обработка всех помещений, раз в месяц – генеральная уборка, включающая мытье стен, полов, дверей, подоконников, окон с внутренней стороны.

Поскольку необходимо также обеспечить электробезопасность на рабочем месте, в стоматологических кабинетах нельзя:

• работать на неисправном оборудовании, без заземления;
• оставлять без присмотра аппараты, приборы, устройства, подключённые к электросети;
• хранить в непосредственной близости к электронагревательным элементам вату, спирт и прочие легковоспламеняющиеся вещества;
• работать без инструктажа по технике безопасности.

Если человека ударило электрическим током, необходимо выполнить следующие действия:

• отключить источник тока;
• освободить пострадавшего от оголенного провода посредством сухих, не проводящих ток предметов (дерева, верёвки, резины), если выполнение первого пункта невозможно;
• оттащить пострадавшего за полы одежды, что тоже разрешается, но только если она не мокрая, при этом нельзя касаться тела и предметов из металла;
• оценить состояние человека и оказать первую медицинскую помощь, если требуется, сделать искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и отвезти в лечебное учреждение;
• отключить электрооборудование и вызвать электромонтёра в случае прекращения подачи электроэнергии, замыкания, обрыва электропитания или появления запаха гари.
l&g t;

Понятие «в четыре руки» обозначает работу врача вместе с ассистентом. Задачами такого метода считаются:

• увеличение концентрации внимания врача во время процедуры;
• сокращение необходимых врачу движений и изменения его угла обзора.

Условия для работы «в четыре руки»:

• высокий уровень навыков ассистента;
• хорошо проработанная эргономика и менеджмент стоматологического кабинета, определённая система работы;
• зонирование рабочего пространства, что позволяет избежать помех во время работы;
• точное разделение рабочих пространств стоматолога и ассистента — так можно избежать травматизма.

Всего есть четыре рабочие зоны для обеспечения безопасности в стоматологии (в этом случае кресло пациента условно делится на 12 секторов, подобно часовому циферблату):

1. Зона врача: здесь никто и ничто не может присутствовать на расстоянии 60–80 см, чтобы не мешать движениям стоматолога, сидящего на стуле рядом с пациентом.
2. Зона ассистента: в положении 2-5 при работе со стоматологом-правшой; в положении 7-10 при работе со стоматологом-левшой. Ассистент должен сидеть немного выше врача, так он сможет постоянно видеть всё рабочее пространство и способствовать соблюдению правил .
3. Статическая зона: положение 12-2 для врача-правши; положение 12-10 для врача-левши. Это место предназначено для документов, рентгеновских снимков, моделей, зеркала, подготовленных инструментов.
4. Зона транспортировки: положение 5-8 для правши; положение 4-7 для левши.

Здесь помощник подаёт стоматологу инструменты, оборудование, материалы. Передача осуществляется исключительно под подбородком пациента, ни в коем случае не над лицом. При подаче необходимый материал лежит в левой руке ассистента, а в правой находится салфетка/вата, чтобы, если потребуется, вытереть инструмент, зеркальце.

Сигналы для передачи, замены инструмента или материала устанавливаются заблаговременно. Они могут быть как вербальными, так и мануальными. Первый вид сигнала подается при помощи слов. С психологической точки зрения он является неподходящим, поскольку состояние стресса, в котором находится пациент на приёме у врача, не должно усиливаться упоминанием каких-либо медицинских терминов. Тогда как мануальный сигнал осуществляется жестами либо при помощи мимики, движений.

Помимо этого важно обсудить правила передачи материалов. Дело в том, что эффективная передача позволяет добиться высокого уровня работы, освободить врача от лишних движений и прикосновения к поверхностям, которые могут быть инфицированы.

Руки стоматолога находятся лишь в рабочей зоне, ему важно полностью погрузиться в производимую процедуру. Ассистент же всегда отслеживает ход работы, подавая всё необходимое. Немаловажно и то, что эффективная передача серьёзно сокращает затрачиваемое время, сказываясь на уровне рабочего напряжения, стресса, травматизма, вероятности занесения инфекции и безопасности в стоматологии.

Важно применять систему предварительного заказа инструментов и материалов, а также планировать свои действия для выполнения определённых операций с каждым пациентом.

Самой удобной считается tray-система. В этом случае ассистент на основе предварительно записанных в книге заказов инструментов и материалов заранее готовит всё необходимое для приёма каждого человека. В статической зоне он также размещает инструменты и материалы, которые могут пригодиться во время процедур.

Передавая материал по требованиям безопасности в стоматологии, ассистент держит его в левой руке, а правой рукой берёт его рабочим концом инструмента, посредством которого переносится композит, амальгама, цемент.

Остриё инструмента должно смотреть:

• вверх, если врач занят верхней челюстью;
• вниз, если работа ведётся на нижней челюсти.

Помимо этого, ассистент подаёт инструменты для эндодонтии: корневые пилочки, бумажные, гуттаперчевые штифты. Он пинцетом подхватывает инструмент за верхнюю половину так, чтобы стоматологу было удобно взяться своим пинцетом за его верхний край в месте над указателем отмеренной длины.

Если требуется замена инструмента, помощник берёт его большим и указательным пальцами левой руки за середину либо за нерабочий конец. Данный инструмент перемещается на небольшое расстояние в зоне транспортировки параллельно инструменту, занятому на данном этапе. Когда стоматолог завершил определённую процедуру и в инструменте больше не нуждается, он опускает вниз рабочий инструмент. Это сигнал для замены. Ассистент забирает ненужный предмет мизинцем и безымянным пальцем левой руки, заменяя его на подготовленный заранее.

Варианты транспортировки, возможные с учётом соблюдения безопасности в стоматологии:

• перенос одной рукой — применяется чаще, так как даёт возможность ассистенту сохранить другую руку свободной для дополнительных действий;
• перенос двумя руками — необходим при работе с тяжёлыми инструментами.

Техника транспортировки может изменяться в зависимости от того, как принято держать инструмент. По способу держания все инструменты делятся на четыре группы:

1. По принципу карандаша (зонд, шпатель, наконечники, генератор, насадки, ультразвук).
2. Ладонью и большим пальцем (шпатель).
3. Только ладонью, если инструменты имеют лишь один рабочий конец (щипцы).
4. Особым способом (анестетики, ножницы, держатель амальгам и практически все инструменты и материалы, которые подаются доктору посредством другого инструмента, обычно пинцета). Подача анестетика должна осуществляться особенно аккуратно. Лучше всего, чтобы пациент не видел иглы: анестетик подаётся под подбородком человека. Ассистент должен держать шприц за колпачок иглы и вложить его в руку стоматолога. Последний фиксирует шприц в руке, только после этого ассистент удаляет колпачок. Когда укол сделан, стоматолог снова отдаёт шприц в зону транспортировки. Ассистент берёт шприц одной рукой, а другой надевает на колпачок.

Ножницы подаются таким образом, чтобы врачу было удобно сразу надеть их на пальцы.

Держатель амальгамы подаётся ладонью либо как карандаш.

При неправильной подаче инструмента или материала травму может получить как пациент, так и медики.

Такая ситуация, несоответствующая правилам безопасности в стоматологии, обычно возникает по причине:

• недостаточных навыков персонала;
• неосторожности;
• невнимательности ассистента;
• плохой организации процесса.

Повторные манипуляции с инструментами увеличивают время, необходимое на работу стоматолога. Это провоцирует дополнительный стресс у пациента, напряжение между всеми участниками операции.

• Кабинет врача-стоматолога: оснащение и необходимое оборудование

Инфекционная безопасность в стоматологии по нормативам

Ежегодно в нашей стране отмечается примерно 2,5 млн случаев заболевания вирусными гепатитами среди пациентов и около 320 тысяч – медработников. Около 6–7 % из них заражаются через кровь.

В наиболее подверженной этой опасности группе находятся врачи, в обязанности которых входит непосредственный контакт с кровью и прочими биологическими жидкостями.

Исследования показывают, что примерно 60% всех сотрудников хирургических отделений и отделений, в которых ведётся работа с кровью, обладают маркерами вирусов гепатита, распространяющимися через кровь. Крайне важно со всей ответственностью подходить к выстраиванию системы инфекционной безопасности сотрудников стоматологии.

Инфекционная безопасность обеспечивается в такого рода учреждениях при помощи специальных мероприятий. Сюда относятся: вакцинация, использование спецодежды, дезинфекция и стерилизация по графику всех объектов, техники, оборудования, инструментов. Также важно выполнение правил, инструкций, требований относительно личной гигиены, профилактики, гигиены рук и ежегодные проф. осмотры.

Комплектование аптечки экстренной профилактики парентеральных гепатитов и ВИЧ происходит в соответствии с пунктом 8.3.3 СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» и приложением 12 к СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Поведение сотрудников и нормы, распространяющиеся на средства для обработки рук и слизистых, в случае травм и загрязнений отличаются в разных санитарных правилах, если они были согласованы не в одно время. Это зависит от направленности осуществляемых действий.

Так в пункте 8.3. СП 3.1.5.2826-10 говорится о предотвращении опасности профессионального заражения ВИЧ, а в положении 15.19 Главы I СанПиН 2.1.3.2630-10 говорится о мерах профилактики ВИЧ, прочих парентеральных заболеваний, в том числе гепатитов.

Требуемый уровень инфекционной безопасности сотрудников стоматологии достигается, благодаря выполнению правил защиты на рабочем месте:

1. Все ёмкости для дезинфекции под использованные материалы, инструменты, должны маркироваться.
2. Все заострённые инструменты и средства индивидуальной защиты могут открываться только перед началом какой-либо операции.
3. Инструменты и оборудование проходят стерилизационную и дезинфекционную обработку сразу после того как были использованы.
4. Острые, колющие инструменты содержатся в отдельных ёмкостях для безопасности. Таковые должны находиться на уровне глаз, не дальше расстояния вытянутой руки в соответствии с нормами безопасности в стоматологии.
5. Содержимое контейнеров для сбора игл и острых предметов должно выбрасываться своевременно.
6. Средства индивидуальной защиты работников должны находиться в доступном месте, чтобы их можно было вовремя применить. Данное действие обязательно при осуществлении инвазивных процедур, оперативных вмешательств.
7. Состав и состояние индивидуальных средств защиты (водонепроницаемые повязки разных размеров для работников со ссадинами, травмами кожи, непрокалываемые стерильные, нестерильные перчатки необходимых размеров, маски, респираторы, бахилы, предметы для защиты органов зрения и т. д.) должны строго отслеживаться.
8. Сотрудники стоматологии должны соблюдать чистоту и порядок на своём рабочем месте.
9. Рабочее состояние оборудования, техники, остальных устройств обязательно периодически подвергается контролю.
10. Руководителю доносится информация, если требуется замена средств индивидуальной защиты. Это может произойти по причине выявления их непригодности, изъянов, поломок медицинской техники, устройств, освещения.

Меры предосторожности на рабочих местах, необходимые для безопасности в стоматологии:

1. Спецодежда может быть надета на персонале только в определённых для этого помещениях.
2. Нельзя быть в такого рода одежде, находясь вне обозначенной в предыдущем пункте территории.
3. Спецодежда должна содержаться в индивидуальных шкафах, не соприкасаясь с вещами сотрудников.
4. Защитные перчатки всегда используются для работы, связанной с прямыми, случайными контактами с кровью, как и прочими биологическими средами. Это же правило безопасности стоматологии выполняется при действиях с объектами, запачканными в крови или в иных потенциально небезопасных биоматериалах.
5. Если возникает подозрение на потерю целостности перчаток, последние сразу же меняются на другую пару.
6. Рекомендуется мыть руки после каждого приёма и завершения рабочей смены.
7. Для защиты лица и глаз от частиц опасного биологического материала, УФ-излучения, искусственной радиации советуют применять специальные очки, лицевые щитки, а также прочие средства индивидуальной защиты.
8. Принимать внутрь и хранить пищу допустимо только в предусмотренных для этого помещениях: в комнате отдыха, буфете, столовой.

Для обеспечения безопасности в стоматологии сотрудники не могут на рабочих местах:

1. Курить, пить алкогольные напитки, наносить макияж, осуществлять манипуляции с контактными линзами.
2. Держать продукты в холодильниках для хранения биологических материалов, таких как кровь.
3. Прикасаться к стеклянным осколкам голыми руками.
4. Проводить какие-либо действия с использованными иглами от шприцев, прочими острыми предметами.
5. Доставать что-либо из контейнеров с использованными иглами, освобождать и мыть вручную многоразовые емкости.

Требуется безотлагательно доносить информацию руководителю лечебного учреждения, если имели место случаи непосредственного контакта с кровью во время процедур, при выполнении инъекций, нанесении травмы инструментом либо любым острым предметом, запачканным в крови, и обо всём, что способно сказаться на вероятности травмирования острым предметом, нанести ущерб безопасности в стоматологии.

Если травма острым предметом получена, главный врач должен об этом знать и предоставить первую медицинскую помощь. В неё включаются: обработка повреждения, исследование крови и приём лекарств в профилактических целях.

• Ошибки стоматологов: ответственность и наказание

Кем и как осуществляется контроль качества и безопасности в стоматологии

В России контроль качества в стоматологии ведется по ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». В ст. 87 этого документа перечисляются такие формы контроля качестве в медицине:

• проведение внутренних мероприятий по контролю в стоматологии лежит на плечах инстанций, относящихся к государственной, региональной, частной системе здравоохранения;
• за государственный надзор несут ответственность, соответственно, отделения государственного надзора;
• ведомственный контроль является работой федеральной исполнительной власти, в том числе её органов на региональном уровне.

По ФЗ № 323 качество в стоматологических клиниках может проверяться при помощи отслеживания:

• выполнения норм, закрепленных законами РФ, по предоставлению медпомощи;
• строгого следования объёмам, срокам, условиям помощи, контроля уровня её предоставления по закону об ОМС;
• формирования показателей качества и следования им;
• оценки труда медработников;
• ведению персонифицированной записи пациентов.

Обсудим более детально виды проверки качества и безопасности в стоматологии:

1. Государственный контроль качества, безопасности в стоматологии.

Как упоминалось до этого, контролирующие инстанции государственного уровня наделены большими полномочиями, в том числе они должны проводить мероприятия по оценке медицинской помощи гражданам.

Ст. 88 ФЗ № 323 предоставляет такие возможности для проверки работы в стоматологиях:

• периодические проверки в данных организациях на предмет следования стандартам, установленным законом и являющимся частью безопасности стоматологии;
• лицензирование;
• периодические проверки соблюдения медицинскими учреждениями порядка оказания необходимой помощи;
• периодические проверки выполнения данными заведениями правил осуществления медицинских экспертиз, диспансеризации, осмотров, освидетельствований;
• периодические проверки условий труда, грамотного использования инструментов, работы с отходами и пр.;
• периодические проверки соблюдения стандартов медицинскими работниками, руководством лечебных учреждений, фармацевтами, администрацией аптек;
• ведомственные, внутренние мероприятия по проверке качества и безопасности работы стоматологии.

Организация, проведение мероприятий по контролю качества на государственном уровне в стоматологии и прочих медучреждениях, оценка безопасности — всё фиксируется постановлением Правительства РФ № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

2. Ведомственный контроль качества и безопасности в стоматологии.

Эта разновидность входит в задачи органов исполнительной власти федерального значения, а также их отделений на местах. Приказ Минздрава РФ № 1340н фиксирует особый порядок контроля работы медицинских клиник.

Ведомственные проверки имеют место, поскольку нужно:

• исключить, обнаружить и пресечь неграмотные действия работников;
• пресечь или устранить последствия/причины нарушений;
• гарантировать высококачественные медицинские услуги населению;
• определить показатели уровня оказания медицинской помощи;
• не выйти за объёмы, временные рамки, требуемые условия для медицинских услуг;
• построить общую систему оценки деятельности медиков, предоставляющих помощь.

Теперь выделим ключевые характеристики, говорящие о безопасности стоматологии, которые учитываются в проводимых проверках:

• сотрудники выполняют нормы предоставления помощи, соблюдают стандарты, закреплённые законом;
• условия труда соответствуют стандартам, медицинские изделия правильно эксплуатируются;
• сотрудники, управленческий персонал лечебных клиник и аптек, фармацевты выполняют все нормы.

3. Внутренний контроль качества, безопасности в стоматологии.

Организации государственной, региональной, частной систем охраны здоровья ведут внутреннюю оценку уровня оказания услуг в стоматологических и других лечебных учреждениях.

Пока строгого порядка их работы нет. Но есть ряд отдельных региональных актов, где обозначена часть требований.

4. Вневедомственный контроль качества и безопасности в стоматологии.

Данный тип контроля регламентируется ст. 87 ФЗ № 323, он является вариантом оценки безопасности, качества. При мероприятиях, входящих в данную проверку, фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские компании проверяют соблюдение временных рамок, качества, объёмов, условий предоставляемой учреждением помощи. Качество и безопасность в стоматологии оцениваются с помощью медико-экономической экспертизы, экспертизы качества, пр.

По ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. медико-экономический контроль необходим, чтобы:

• узнать, совпадают ли данные о медицинских процедурах с реальностью. Предоставленные заведением счета к оплате должны подходить под территориальную программу ОМС, стандарты тарифов;
• проверить, совпадают ли показатели учетно-отчетной документации с фактическим временем помощи, числом проданных услуг;
• найти нарушения, такие как несвоевременная помощь, несоответствие подобранных видов диагностики, лечения, профилактики потребностям человека, итог действий врача, нарушающих безопасность в стоматологии.

В 2015 г. появились положения для оценки уровня оказания медицинских услуг, проводимой посредством экспертизы.

• Пожарные проверки организаций: к чему готовиться, чтобы не получить штраф

Пожарная безопасность в стоматологии

Для администрации клиник важно понимать, что Кодекс об административных правонарушениях РФ (ст. 23.34 КоАП РФ) даёт возможность проводить государственный пожарный надзор лишь государственным инспекторам. Законодательство допускает плановые пожарные проверки на любых объектах не более раза за год. Но уточним, что данная норма распространяется лишь на организации, где не обнаружено нарушений.

Проверка и обследование уровня безопасности стоматологии могут иметь место лишь после того, как получено распоряжение руководителя подразделения Государственной пожарной службы в письменном виде. Данный документ предъявляется директору клиники, при этом в нём должны прописываться:

• название организации;
• точные временные рамки проверки.

Во всех учреждениях обязательно наличие инструкций о мерах противопожарной безопасности. При этом они состоят из данных положений:

• содержание территории, зданий, помещений, в том числе путей эвакуации;
• действия, совершаемые для обеспечения пожарной безопасности стоматологии во время осуществления технологических операций, работы с оборудованием, ведения пожароопасных работ;
• зоны, отведённые для курения, взаимодействия с открытым огнем;
• показания контрольно-измерительной техники (манометров, термометров, пр.), превышения которых способны привести к пожару, взрыву;
• обязанности при пожаре;
• регламент осмотра и доведение до состояния, гарантирующего безопасность всего учреждения от пожаров, взрывов.

Определяются порядок осмотра и закрытия помещений в конце дня, а также правила и ограничения по времени для инструктирования, а далее — обучения по пожарно-техническому минимуму. За их проведение несут ответственность назначенные люди.

В перечне требований к безопасности в стоматологии необходимо акцентировать внимание на следующих из них:

• расстояние от возможного очага пожара до огнетушителя составляет до 20 метров для общественных зданий, сооружений, 30 метров в помещениях категорий А, Б и В, 40 метров в помещениях категории Г, 70 метров в помещениях категории Д;
• необходимо выбрать работника, способного нести ответственность за покупку, ремонт, состояние, готовность к работе первичных средств пожаротушения;
• нужен отдельный журнал для фиксации проверки наличия и состояния первичных средств пожаротушения; отметим, что определенной формы для этого документа нет;
• на корпусах всех огнетушителей белой краской проставляется порядковый номер, для которого готовят паспорт по стандартной форме.

Нормы пожарной безопасности в стоматологии можно посмотреть в СНиП от 13.02.1997 г. 21-01-97 «Пожарная безопасность зданий и сооружений»; НПБ от 18.06.2003 г. 110-03 «Перечень зданий, сооружений, помещений и оборудования, подлежащих защите автоматическими установками пожаротушения и автоматической пожарной сигнализацией».

За несоблюдением правил пожарной безопасности, закрепленных ППБ 01-03, следует штраф.

Но если назначен человек, который отвечает за выполнение данных норм безопасности в стоматологии, штраф за несоблюдение ППБ может быть выписан ему, а не юридическому лицу.

Если обнаружено нарушение правил пожарной безопасности, инспектор оформляет протокол. Однако в случае замены штрафа предупреждением, в протоколе нет необходимости. Последний должен быть составлен сразу после обнаружения нарушения кроме тех ситуаций, в которых не известен нарушитель (Ф. И. О., адрес и т.п.). Тогда согласно ст. 28.5 КоАП РФ на оформление протокола даётся двое суток. Данный документ считается недействительным, если составлен позже. Однако остановимся на исключении: когда инспектор не имеет достаточных доказательств несоблюдения правил пожарной безопасности в стоматологии. Если такое произошло, оформляется определение о возбуждении административного расследования, а после его завершения, если доказан факт нарушения, готовится протокол. На административное расследование даётся срок до одного месяца, но в исключительных ситуациях он может быть увеличен ещё на месяц.

Как показывает опыт, наиболее часто встречаются такие факты несоблюдения пожарной безопасности: отсутствие огнетушителей либо их недостаточное количество, несоответствие класса закупленных огнетушителей категории помещений. Также нередко имеет место загромождение, блокировка пожарных выходов.

Какими нормативными актами регулируется радиационная безопасность в стоматологии

Исследование при помощи рентгена часто применяется как дополнительный способ диагностики при лечении у стоматологов.

Такого рода обследования очень важны, если необходимо определить степень повреждения зубов, костной ткани, наличие прогрессивного характера протекающего заболевания. В наши дни роль панорамной рентгенографии полости рта в диагностике неуклонно растет.

Правда, положительное влияние на точность выявления проблемы не способно минимизировать вероятность проявления опасного воздействия облучения. Могут появиться новообразования, а также другие соматические, генетические нарушения.

Радиационная безопасность пациентов стоматологии, медицинских работников во время облучения должна обеспечиваться в соответствии с несколькими нормативно-правовыми актами. Самые важные из них: ФЗ «О радиационной безопасности населения» от 09.01.1996 г. и Нормы радиационной безопасности (НРБ-99), санитарные правила и нормы «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» СанПиН 2.6.1.1192-03.

Последний акт впервые предоставляет нормативы по обеспечению данного вида безопасности во время стоматологических обследований посредством рентгена. Что даёт возможность привести современные технологии, используемые в этой области, в соответствие с правовым характером.

Необходимый уровень радиационной безопасности в стоматологии важно обеспечивать во время рентгеностоматологических исследований посредством норм по:

• организации работ в кабинете с данным оборудованием;
• набору, месторасположению, отделке помещений;
• рентгеновской технике;
• квалификации сотрудников, осуществляющих данные исследования;
• средствам защиты работников и клиентов;
• степени контроля нормативов по данному виду безопасности в стоматологии.

Проведение обследований с рентгеновским аппаратом допустимо, если есть такая документация:

• санитарный паспорт;
• лицензия на право осуществления деятельности;
• техническая документация на аппарат;
• технологический проект на данное помещение (технику), подкреплённый заключением органов санэпидемслужбы;
• акт комиссии о допуске данного помещения в эксплуатацию;
• технический паспорт на помещение (технику);
• протоколы осуществляемой периодически проверки характеристик устройств во время проведения исследований;
• контрольно-технический журнал к данному аппарату;
• акты обследований проверяющими инстанциями, протоколы дозиметрических измерений;
• инструкции по ТБ, радиационной безопасности, предотвращению, устранению загрязнений радиационного характера;
• приказ о причислении сотрудников данного кабинета к группе А;
• приказ об определении ответственных за радиационную безопасность в стоматологии, за соответствующий контроль;
• заключение медкомиссии после прохождения работниками группы А осмотров перед вступлением в должность и периодически во время работы;
• журнал с отметками о проводимом инструктировании по охране труда;
• приказ о разрешении сотрудникам приступить к работе с источником излучения;
• карточка (журнал, база, т. д.) фиксации объёмов воздействия излучения на каждого работника;
• нормативные, инструктивно-методические документы.

Из всего названного для осуществления данного вида обследований в определённых помещениях необходим санитарный паспорт. Он выдаётся Центром Госсанэпиднадзора исключительно при выполнении требуемых санитарных и гигиенических норм, распространяющихся на сотрудников, рентгеновские аппараты, помещения. По современным нормативам санитарно-эпидемиологическая служба может предоставить такой документ на срок, не превышающий пять лет.

Для безопасного размещения рентгеновского кабинета (аппарата) в стоматологии аккредитованная организация разрабатывает технологический проект. Также требуется получить к данному документу заключение санитарно-эпидемиологической службы.

Размещение кабинетов для данного вида обследований зависит от разновидности используемой техники, величины нагрузки, анодного напряжения. Например, в жилых зданиях можно ставить дентальные аппараты, пантомографы, основанные на высокочувствительном плёночном либо цифровом приёмнике изображения, включая визиографы. Их рабочая нагрузка не может быть более 40 (мАV-мин)/нед., а анодное напряжение на трубке — 70 кВ. Дентальный аппарат с пленкой, затем отправляемой в фотолабораторию, панорамный аппарат с рабочей нагрузкой выше 200 (мАV-мин)/нед., а напряжением 90 кВ для жилых строений не может быть выбран. В детских учреждениях (детских садах, школах) по правилам рентгеновские аппараты устанавливаться не могут.

Допустимые размеры кабинета с визиографом начинаются от 6 м2. Панорамный аппарат, пантомограф, обычный прибор типа 5Д требуют 8 м2 площади. Учтём также, что фотолаборатория должна занять те же 8 м2.

Отдельных положений относительно вентилирования помещения здесь не существует — нормы по вентилированию, необходимые для безопасности в стоматологий, превышают стандартные по своей строгости.

Нормативные акты закрепляют требования к рентгеностоматологическим аппаратам. В стоматологии возможно использование подобного оборудования, только произведённого по техническим условиям Минздрава России. Возможно наличие санитарно-эпидемиологического заключения установленного образца для техники российского производства.

Собранное за рубежом оборудование для рентгеновских исследований может ввозиться в нашу страну и использоваться при наличии у него регистрационного свидетельства Минздрава РФ, сертификата соответствия определённому типу рентгеновского аппарата в системе ГОСТ Р, санитарно-эпидемиологического заключения Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России.

Рентгеновскую аппаратуру завозят в стоматологическое учреждение по заявкам после согласования в санитарно-эпидемиологической службе. Далее учреждение должно в течение 10 дней сообщить в центр госсанэпиднадзора о доставке техники.

Требования к работе персонала в кабинете с рентгеностоматологическим аппаратом

Данные люди должны пройти в аккредитованном учреждении обучение по обеспечению радиационной безопасности в стоматологии, далее они получают подтверждающий подготовку документ. Сотрудники проходят медкомиссию, так как работать на рентгеновской технике разрешается только людям без медицинских противопоказаний. Специальные приказы Минздрава РФ информируют: граждане, по долгу службы взаимодействующие с источниками излучения, имеют дополнительный список ограничений помимо обычных противопоказаний при допуске на место работы. Так работать могут граждане старше 18 лет. Если речь идет о женщинах, то они не должны взаимодействовать с источником излучения во время вынашивания ребенка и кормления.

Руководство медицинской клиники обязано определить список лиц, работающих на дентальной рентгеновской технике, обеспечить их обучение, инструктаж, подготовить приказ по организации об их допуске к работе с данной техникой.

Помимо этого, разрабатывается, согласовывается и утверждается центром госсанэпиднадзора инструкция по ТБ, радиационной безопасности стоматологии, предотвращению, устранению радиационных аварий.

Люди, постоянно контактирующие с такой техникой, должны носить при себе индивидуальные дозиметры.

При рентгенологических исследованиях необходимо иметь средства защиты. Помещения, где такие работы проводятся, оснащаются передвижными, индивидуальными средствами защиты работников, пациентов (см. таблицу). Средства индивидуальной защиты сейчас делают из композитных материалов на базе каучука высокого качества с наполнителями из сочетания оксидов редкоземельных элементов, а также из защитного материала на основе текстиля с химически связанным свинцом. Эта разновидность весит гораздо меньше, чем одежда из просвинцованной резины, нетоксична, долго не изнашивается и современно смотрится.

При рентгеностоматологических исследованиях для безопасности в стоматологии ведётся производственный радиационный контроль. Он даёт возможность проверить, соблюдаются ли существующие нормы и правила.

Данный контроль включает в себя:

---

Смотрите также

• 
  Управление собственной безопасности мвд
• 
  Радиационная безопасность человека и окружающей среды специальность
• 
  Мантулин олег викторович секретарь совета безопасности
• 
  Техника безопасности при работе на кухне
• 
  Комитет по обороне и безопасности совета федерации
• 
  Безопасность дорожного движения зеленин
• 
  Безопасность жизнедеятельности учебник
• 
  Техника безопасности на строительной площадке для рабочих
• 
  Дуги безопасности для мотоцикла своими руками
• 
  О безопасности химической продукции тр тс
• 
  Пожарная безопасность на рабочем месте